Comment sélectionner les paramètres de la thérapie par pression négative (NPWT) pour les plaies chroniques ?

Un guide pratique fondé sur des preuves scientifiques

Ce document se concentre sur cinq grands types de plaies : le pied diabétique, les ulcères veineux, les escarres, les ulcères artériels et les plaies chroniques. | Données probantes : Consensus d’experts de 2017 ; Gibson, 2022 ; Recommandations IWGDF/NPUAP

Suite à la publication de notre précédent article intitulé « Choix des paramètres de la thérapie par pression négative (TPN) pour les plaies aiguës », de nombreux cliniciens ont indiqué que les plaies chroniques représentent l’aspect le plus complexe de l’application de la TPN. Caractérisées par des types de plaies complexes, une durée d’évolution prolongée, des niveaux d’exsudation variables et divers états infectieux, même de légères variations dans le choix des paramètres peuvent compromettre l’efficacité thérapeutique globale. Aujourd’hui, nous allons passer en revue de manière systématique les paramètres essentiels de la TPN appliquée aux plaies chroniques, afin d’aider les cliniciens à prendre des décisions rapides et précises.

Cet article traite de cinq types de plaies chroniques (C1 à C5), abordant des sujets allant des plages de pression négative recommandées et habillage sélection de la fréquence de changement de pansement et comparaisons entre les pansements en mousse PU/PVA ; toutes les données sont annotées avec des sources fondées sur des preuves et peuvent être directement utilisées comme références cliniques.

C1 | Ulcère du pied diabétique (UPD)

Scénarios cliniques

Les ulcères du pied diabétique de grade 2 à 4 selon la classification de Wagner, accompagnés d'une infection ou d'une atteinte des tissus profonds, nécessitent un drainage adéquat et la stimulation de la formation de tissu de granulation. L'ulcère du pied diabétique représente l'un des domaines d'application les plus fréquents de la thérapie par pression négative dans le traitement des plaies chroniques et figure également parmi les types de plaies les plus difficiles à prendre en charge cliniquement ; les cas associant fistules plantaires, espaces tunnel et infections mixtes sont particulièrement fréquents.

paramètre recommandé

Choix du matériau de suture : PU ou PVA – comment choisir pour les cas d’ulcères du pied diabétique ?

Le principal défi clinique dans la prise en charge des ulcères du pied diabétique réside dans la grande hétérogénéité de la morphologie des plaies : un même patient peut présenter à la fois des ulcérations étendues et des fistules profondes. Le choix des pansements doit être adapté avec précision aux caractéristiques anatomiques spécifiques de chaque plaie.

Mousse noire PU : présente d’excellentes propriétés favorisant la granulation et convient à la préparation des plaies ulcérées de grande surface ; cependant, le risque de repousse tissulaire est plus prononcé dans les cas d’ulcères du pied diabétique nécessitant des changements de pansements fréquents.

Mousse PVA : Sa haute résistance à la traction est son principal avantage, garantissant qu’elle ne se fracture pas lors de l’élimination des fistules plantaires ; ses faibles propriétés d’adhérence protègent les plaies fragiles, la rendant adaptée aux ulcères du pied diabétique de type tunnel ou transcutané.

Stratégie composite : fistules remplies de PVA + couverture du lit de la plaie par du PU ; cette approche permet d’assurer simultanément la sécurité du débridement de la plaie et un drainage adéquat.

Preuve de Gibson 2022 : La prudence est de mise concernant les techniques de pression négative élevée du PVA

Justification fondée sur des preuves : Risque de rupture de la mousse PVA sous forte pression négative

Une étude publiée par Gibson DJ lors du congrès JWOCN 2022 démontre que la mousse PVA commence à présenter des variations de pression centrale à partir de 140 mmHg ; à 200 mmHg, 50 % des échantillons sont défaillants et 93 % présentent une répartition inégale de la pression en périphérie. Durant la phase d’infection d’un ulcère du pied diabétique, une pression de -175 mmHg est recommandée, car elle approche le seuil critique de défaillance de la mousse PVA ; les recommandations sont les suivantes :

• Lorsque le drainage à haute pression négative (>175 mmHg) est nécessaire pendant la phase d'infection, passer à la mousse noire PU.

• Lors de l'application d'un pansement PVA, surveillez attentivement l'efficacité du drainage au niveau des bords de la plaie ; si une accumulation locale d'exsudat est observée, envisagez de changer le pansement.

Points de douleur clinique

Rappel pour éviter les pièges courants

Un méchage inadéquat du trajet fistuleux du pied diabétique est l'une des causes les plus fréquentes d'échec du traitement par pression négative ; les cas de prolifération tissulaire suite à un méchage en mousse de polyuréthane, entraînant une rupture lors du retrait ou une exacerbation de la douleur, sont relativement courants. La mousse blanche de PVA doit être utilisée pour le méchage du trajet fistuleux.

C2 | Ulcère veineux (UVL)

Scénarios cliniques

Les ulcères veineux des membres inférieurs sont superficiels, modérément exsudatifs, récidivent fréquemment et nécessitent une prise en charge au long cours. Les patients atteints d'ulcères veineux présentent généralement une évolution prolongée de la maladie, des consultations médicales répétées et un fardeau psychologique important ; le traitement par pression négative en mode continu à basse pression permet ainsi de réduire la douleur liée aux changements de pansements fréquents et le coût qui en découle.

paramètre recommandé

Pourquoi la résine PVA est-elle le choix privilégié pour le traitement des ulcères veineux de jambe ?

L'ulcère veineux de jambe est l'une des indications optimales pour Mousse PVA  en thérapie par NPWT, pour trois raisons :

1. Pour les plaies superficielles, une faible pression est suffisante pour un drainage adéquat : dans la plage de -50 à -80 mmHg, le PVA présente une distribution de pression uniforme, éliminant tout risque de défaillance due à une pression négative élevée.

2. La faible adhérence réduit la douleur liée aux changements de pansements répétés : ces changements répétés constituent la principale source de douleur à long terme, et les propriétés de faible adhérence du PVA sont nettement supérieures à celles du PU. L’étude Gibson de 2022 a explicitement souligné que la mousse de PVA présente des caractéristiques plus douces.

3. Le manuel du produit 3M WhiteFoam recommande explicitement les plaies superficielles comme indications, l'ulcère veineux de jambe représentant une plaie superficielle typique.

soutien du consensus d'experts

Recommandation fondée sur des données probantes : Consensus d’experts de 2017

Le consensus d'experts de 2017 stipule : pour les plaies chroniques, les paramètres NPWT de –16.6 à –6.6 kPa (–125 à –50 mmHg) sont recommandés ; le niveau de preuve est B. VLU recommande le mode continu à basse pression (–50 à –80 mmHg), qui entre pleinement dans le champ d'application de ce consensus.

Conseils cliniques

Chez les patients atteints d'ulcères veineux de jambe traités par thérapie par pression négative (TPN), une compresse (bandages élastomère) doit être administrée simultanément ; la TPN favorise la cicatrisation, tandis que la compresse corrige l'hypertension veineuse – l'ensemble constituant le traitement standard. La TPN ne peut se substituer à la compresse.

C3 | Escarre (ulcère de décubitus)

Scénarios cliniques

Les escarres de stade III et IV, caractérisées par une perte de substance et un décollement ou la formation de fistules, sont le plus souvent observées dans la région sacrococcygienne ou au niveau du talon. Les patients atteints d'escarres sont généralement ceux qui sont alités depuis longtemps, qui souffrent de malnutrition ou qui présentent une diminution de la sensibilité ; par conséquent, la thérapie par pression négative (TPN) constitue une intervention essentielle pour la préparation des plaies chez les patients présentant des escarres de stade III et IV.

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La « stratégie par couches » pour la thérapie par pression négative dans la prise en charge des escarres

La prise en charge des escarres par thérapie par pression négative (TPN) nécessite la mise en œuvre d'une « stratégie par étapes » basée sur le stade de la plaie ; c'est le principe fondamental qui distingue la TPN de celle utilisée pour les autres plaies chroniques :

Pour les escarres superficielles de stade III : la mousse blanche de PVA est le choix privilégié. Elle assure un drainage adéquat des plaies superficielles sous faible pression, et sa faible adhérence la rend adaptée aux plaies nécessitant une surveillance fréquente.

Ulcères de pression profonds et étendus de stade IV : Mousse PU noire Il convient à la préparation des plaies, offre d'excellents effets favorisant la granulation et prépare le site à la fermeture chirurgicale ultérieure.

Stade IV avec fistule/trajet fistuleux : Il est recommandé de combiner le comblement du trajet fistuleux par du PVA suivi d’un recouvrement du lit de la plaie par du PU. L’utilisation de PU à l’intérieur du trajet fistuleux est proscrite, car son retrait pourrait entraîner une rupture due à la repousse tissulaire.

Analyse des différences par rapport au consensus d'experts de 2017

Validation fondée sur des preuves

Le consensus d'experts de 2017 recommande des paramètres NPWT de -10.6 kPa (environ -80 mmHg) pour les escarres, avec un niveau de preuve B ; en revanche, la matrice de paramètres Excel recommande des valeurs comprises entre -125 et -175 mmHg, la limite supérieure dépassant largement la plage recommandée par le consensus.

Remarque : La valeur de pression négative globale recommandée par consensus est de -80 mmHg ; cependant, pour les escarres profondes de stade IV accompagnées d’une infection ou d’un exsudat important, des pressions négatives plus élevées sont souvent nécessaires. Il est recommandé d’adapter la pression négative à l’état spécifique de la plaie : -80 mmHg pour les stades superficiels ou stables ; -125 à -175 mmHg pour les stades profonds ou infectés, mais l’adéquation du PVA doit être évaluée dans ces cas.

C4 | Ulcère artériel

Scénarios cliniques

Les ulcères ischémiques des membres inférieurs induits par une artériopathie périphérique se caractérisent par une surface profonde, un exsudat minime et une cicatrisation extrêmement lente. Ces ulcères représentent le type de plaie chronique le plus difficile à traiter par thérapie par pression négative (TPN) : l’apport sanguin insuffisant constitue le principal obstacle à la cicatrisation, et la « pression négative supplémentaire » appliquée lors de la TPN peut aggraver l’ischémie.

paramètre recommandé

Prérequis essentiel : Évaluation des réserves sanguines

Contre-indication absolue : ischémie sévère

Chez les patients présentant une ischémie sévère (IPS < 0.5) et n'ayant pas encore bénéficié d'une revascularisation, la thérapie par pression négative est contre-indiquée. Les Principes directeurs pour l'examen d'enregistrement des dispositifs de thérapie par pression négative (révision de 2024) mentionnent explicitement « l'ischémie sévère sans revascularisation préalable » comme une contre-indication absolue.

Le principe fondamental de la thérapie par pression négative (TPN) pour les ulcères artériels est « une faible pression, une application continue et une surveillance étroite » :

Critères d’éligibilité : ABI > 0.5 ; avoir subi ou être éligible à une revascularisation ; et un apport sanguin suffisant a été évalué.

Réglages basse pression : Le mode continu basse pression de -40 à -80 mmHg est suffisant pour répondre aux besoins de drainage et empêche une pression élevée d'exacerber l'ischémie.

Le PVA et le PU conviennent tous deux : dans la plage de basse pression, ni le PVA ni le PU ne présentent de risque d'échec ; le choix dépend de la morphologie de la plaie (trajet fistuleux → PVA ; plaie de grande surface → PU).

Surveillance étroite : lors de chaque changement de pansement, évaluer la couleur de la plaie, les changements d’exsudat et l’intensité de la douleur ; en cas de détérioration, interrompre immédiatement le traitement par pression négative et réévaluer la vascularisation.

Preuves fondées sur des données probantes

Les recommandations de l'IWGDF 2019 et celles du TASC II insistent sur la nécessité d'évaluer la vascularisation avant d'appliquer un traitement par pression négative (TPN) aux plaies ischémiques, et, en cas d'ischémie sévère, de procéder d'abord à une revascularisation. Le consensus d'experts de 2017 mentionne également l'ischémie sévère comme une contre-indication à l'application du TPN.

C5 | Plaies non cicatrisantes (durée prolongée > 4 semaines)

Scénarios cliniques

Lorsque les plaies ne cicatrisent pas pendant plus de 4 semaines, quelle qu'en soit la cause, la thérapie par pression négative (TPN) doit être utilisée comme méthode de préparation de la plaie. Ces plaies représentent l'indication de « dernier recours » pour la TPN, c'est-à-dire un traitement de rattrapage après l'échec des soins conventionnels.

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Justification fondée sur des données probantes du choix entre les modes « continu » et « intermittent »

Les plaies chroniques sont explicitement identifiées comme un cas où le mode intermittent peut être utilisé dans le consensus d'experts de 2017. Ce consensus stipule : mode intermittent (5 min de fonctionnement/2 min de pause), niveau de preuve B.

Mode continu : Convient au stade précoce de l'infection caractérisé par une exsudation importante et une infection non contrôlée.

Mode intermittent : Convient à la phase stable suivant une exsudation réduite ; ce mode utilise une pression négative intermittente pour simuler une « micro-déformation », favorisant ainsi la croissance du tissu de granulation.

PU vs. PVA : l’évaluation du tissu de granulation détermine le choix optimal

Le choix d'un pansement PU/PVA pour les plaies non cicatrisantes ne dépend pas du type de plaie, mais plutôt de l'évaluation de l'état de croissance du tissu de granulation :

4. Hyperplasie excessive du tissu de granulation → Mousse blanche de PVA. Gibson (2022) a confirmé que la mousse de PVA présente une densité élevée et une porosité réduite, limitant ainsi la prolifération tissulaire. Le manuel d'utilisation de 3M recommande également l'utilisation du PVA dans les cas où il est nécessaire de contrôler une hyperplasie excessive du tissu de granulation.

5. Croissance insuffisante du tissu de granulation → Mousse noire PU. La structure ouverte à larges pores favorise la croissance du tissu de granulation et l'hyperplasie tissulaire.

6. Incertitude dans l'évaluation : Il est recommandé d'utiliser d'abord du PU pour favoriser la croissance du tissu de granulation ; une fois que la plaie a diminué de taille, passer au PVA pour l'entretien.

Validation fondée sur des preuves

Le consensus d'experts de 2017 mentionne explicitement les plaies chroniques non cicatrisantes comme une indication pour la NPWT, recommandant des paramètres allant de –16.6 à –6.6 kPa (–125 à –50 mmHg), avec un niveau de preuve de grade B ; en revanche, la matrice de paramètres Excel recommande des valeurs comprises entre –125 et –175 mmHg — la limite inférieure s'aligne sur la recommandation du consensus — tandis que la limite supérieure de –175 mmHg dépasse significativement la limite supérieure recommandée par le consensus de –50 mmHg.

Recommandations : Une pression initiale de -125 mmHg peut couvrir la plupart des plaies non cicatrisantes ; il est recommandé de réduire modérément la limite supérieure de -175 mmHg à -125-150 mmHg ; si un drainage à haute pression est effectivement nécessaire, une application à court terme de -175 mmHg peut être envisagée, à condition que l'adéquation du PVA soit soigneusement évaluée.

PU vs. PVA : Guide de référence rapide pour le choix des pansements pour plaies chroniques

Une comparaison systématique basée sur l'étude de Gibson de 2022 et les manuels de produits 3M, conçue pour aider les cliniciens à prendre des décisions rapides :

Contre-indications - Guide de référence rapide

La NPWT est absolument contre-indiquée (ni le PVA ni le PU ne sont applicables).

1. Plaies tumorales malignes (peuvent favoriser la croissance tumorale)

2. Ostéomyélite non traitée

3. Hémorragie active incontrôlable

4. Organes exposés en cas de fistule non entérique

5. Ischémie sévère (IPS < 0.5) sans revascularisation

6. Les tissus nécrosés n'ont pas été débridés.

Références : Principes directeurs pour l’examen de l’enregistrement des dispositifs de drainage par pression négative (révision de 2024) ; Manuel d’utilisation du VAC 3M

Les trois principaux défis cliniques de la thérapie par pression négative pour les plaies chroniques

Problème n° 1 : Une approche « taille unique » pour le choix des vêtements

En pratique clinique, l'utilisation systématique de mousse noire de polyuréthane pour toutes les plaies chroniques est courante. Cependant, les exigences relatives aux matériaux PVA/PU varient considérablement selon le type de plaie : le polyuréthane utilisé pour les fistules peut se fracturer, tandis que celui appliqué aux plaies superficielles peut entraîner une formation excessive de tissu de granulation. Par conséquent, un choix précis doit être effectué en fonction de la structure anatomique de la plaie et de son état de granulation.

Point faible n°2 : Les réglages de pression ne tiennent pas compte de la tolérance au PVA.

En pratique clinique, la pression négative appliquée aux plaies chroniques est généralement maintenue constante entre -150 et -175 mmHg. Cependant, Gibson et al. (2022) ont démontré que la mousse de PVA commence à se dégrader lorsque la pression négative dépasse 140 mmHg. Lorsque la PVA est utilisée dans des contextes de forte pression négative, l'efficacité du drainage doit être évaluée et, si nécessaire, le recours à des pansements urétraux ou à une stratégie combinée.

Point faible n° 3 : Négliger l’intérêt du mode intermittent

L’utilisation prolongée de la thérapie par pression négative continue pour les plaies chroniques peut entraîner une « fatigue de la pression négative », caractérisée par une diminution de l’adaptation de la plaie. Le consensus d’experts de 2017 recommande de passer d’une phase stable à un mode intermittent (5 min de pression négative / 2 min de pause) afin de stimuler la microdéformation et de favoriser la croissance du tissu de granulation ; toutefois, la mise en œuvre clinique de cette approche reste insuffisante.

Sources de preuves et citations

1. Chinese Journal of Burns. Consensus national d'experts sur l'application de la thérapie par pression négative (TPN) en chirurgie des brûlures (édition 2017) [J]. Chinese Journal of Burns, 2017,33(3):129–135.

2. Recommandations 2019 du Groupe de travail international sur le pied diabétique (IWGDF). https://iwgdfguidelines.org/

3. Manuels d'utilisation des produits 3M/Solventum VAC – WhiteFoam et GranuFoam. https://www.solventum.com/

4. Gibson DJ. Comparaison des performances biomécaniques de 3 mousses NPWT. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Principes directeurs pour l'examen de l'enregistrement des dispositifs de drainage par pression négative (révision de 2024). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. Directives NPUAP/EPUAP 2019 sur la prévention et le traitement des escarres.

7. Recommandations TASC II (Recommandations de la Société pan-athlétique concernant l'artériopathie périphérique). https://www.tasc-2-pad.org/

Cet article, basé sur des données médicales probantes, est destiné exclusivement aux professionnels de la santé. Le plan de traitement spécifique doit être établi par un médecin agréé en fonction de la situation individuelle de chaque patient.